Załącznik nr 2 do zarządzenia Dyrektora
KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY 
działającej w Szkole Podstawowej im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Stadnikach
Rok szkolny 2019/2020

Imię i nazwisko ucznia ………………………………………....................…………….....KLASA …………

Adres zamieszkania ucznia …………………………………….........................………………………………

Data i miejsce urodzenia…………………………………………........................ .............................................

Imiona i nazwiska rodziców ( opiekunów)………………………………………………………………..........

Matka( opiekunka)  		pracuje/nie pracuje 			tel…………………………

Ojciec( opiekun)  	   	pracuje/nie pracuje 			tel…………………………

Numer telefonu osoby, z którą należy się skontaktować poza rodzicami:
……………………………………………………………………………………………………………..........

Imiona i nazwiska osób uprawnionych do odbierania ucznia ze świetlicy szkolnej/ autobusu szkolnego:

………………………………………………………………………………………………………..................

…………………………………………...............................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Uwagi o uczniu: np. problemy zdrowotne:

……………………………………………………………………………………………………………..........

Czas pozostawania ucznia na świetlicy- proszę zaznaczyć x w tabeli

	7.45-8.45	11:40 -12:40	12:40- 13:40	13:40 – 14:40	
Poniedziałek					
Wtorek					
Środa					
Czwartek					
Piątek					

Uczeń korzysta z dowozu / nie korzysta z dowozu
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem pracy świetlicy.

					.............................................................................
						Data,  Podpis Rodziców (Opiekunów)
ODWRÓĆ------
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana/dziecka Danych Osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Stadnikach mieszcząca się pod adresem Stadniki 148..
2) Został powołany inspektor danych osobowych i ma Pani/Pan/dziecko prawo kontaktu z nim za pomocą adresu e-mail iodcuw@dobczyce.pl.
3) Pani/Pana/dziecka dane osobowe przetwarzane będą zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c) 
oraz art. 9 ust. 2 lit. g) zgodnie z obowiązkiem określonym w Ustawie – Prawo oświatowe 
z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz. U. z 2018 r., poz. 996) w celu przeprowadzenia rekrutacji.
4) Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, którym administrator zleca wykonanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych (podmioty przetwarzające).
5) Pani/Pana/dziecka dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6) Posiada Pani/Pan/dziecko prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
7) Ma Pani/Pan/dziecko prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan/dziecko, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana/dziecka dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
8) Podanie przez Panią/Pana/dziecka danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
9) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą podlegać profilowaniu.
10) Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

UWAGA!!
Zostałem poinformowany/a o celu przetwarzania, podstawie, czasie usunięcia oraz moich prawach 

.................................					.............................................................................
DATA						PODPIS RODZICÓW ( OPIEKUNÓW)